无排卵性异常子宫出血,治疗分两步,第一步是止血,第二步为调整月经周期。第一步止血有3种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。患者18岁,首选性激素治疗。性激素治疗有4种方法:①子宫内膜脱落法,②子宫内膜修复法,③子宫内膜萎缩法,④复方短效口服避孕药。是根据血红蛋白来制定治疗方案的。 当血红蛋白>80g/L,一般情况较好,可使用子宫内膜脱落法,目的使子宫内膜转化为分泌期,停药后子宫内膜脱落完全,新的周期开始,然后再调整月经周期。此时最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血比较稳定,而口服的黄体酮有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7天内就干净了,如果使用黄体酮后,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄,则进入第二步调整月经周期。 对于血红蛋白小于80g/L,一般情况比较差的青春期无排卵性异常子宫出血,有两种治疗方法: 1.子宫内膜修复法:使用大剂量雌激素,可迅速促进子宫内膜生长,短期内修复创面而止血。但这些孩子本身分泌的雌激素往往并不低,可达100~200 pg/ml左右,所以要用雌激素止血,使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平,才有可能止血,所以此时使用补佳乐每天要用到12片、18片甚至有30片的报道,使用这么大剂量的雌激素,副反应也比较大,而且当血色素升至正常后还需要用孕激素撤退性出血。 2.复方短效口服避孕药:对于青春期无排卵性异常子宫出血还可以使用复方短效口服避孕药,它是雌孕激素复方制剂,但是是以孕激素活性为最强,其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍,所以换一个角度来看,也可以把它看成是高效的孕激素,因此也可以用来调整月经周期。使用复方短效口服避孕药止血,3片及3片以上止血效果相似,所以我们一般止血最多用3片即可,如果使用避孕药止血,开始1片q8h(要根据出血量来决定使用复方短效口服避孕药的剂量,如果出血多,则使用3片/日,如果出血不多,则可使用1片/日),血止后维持3日,减量为1片,q12h,3天后改为1片,维持至血色素正常后才能停药。如果在减量过程中出血,我们需要返回到前次减量时的剂量,比如我们在使用1片q12h时出血,我们需要返回到1片q8h,待血止3天后再减至1片q12h,再按照减量原则继续使用复方短效口服避孕药。 所有考虑功血的病人,止血后调经治疗第一次月经后建议B超检查,了解子宫内膜剥脱是否完整,子宫内膜是否规则。
临床上通常以孕妇的末次月来来计算妊娠的周数,所谓的末次月经,是指月经来潮后,再次应该月来潮的时间,而未能来潮,这本次月经来潮的时间应该是末次月经。如果末次月经不清,可以通过超声孕周来推算末次月经的情况,临床上通常是通过妊娠早期特别是孕8~12周的时期的胚胎或是胎儿的大小来估计末次月经的情况,因为这时的超声孕周非常接近临床孕周。
分娩方式的选择 一、方式回顾 1.自然分娩 2.?剖宫产 自然分娩:正常分娩是指胎儿通过阴道娩出的过程。它是一种自然的生理过程。 (一)自然分娩的好处——对于新生儿 1 .自然分娩出生的胎儿由于胎头受压,头部出现充血,导致二氧化碳分压升高,呼吸中枢反射亢进,有利于建立正常呼吸。 2.自然产儿脐血中许多抗体高于剖宫产儿,其发生感染的机会要比剖宫产儿低。 3.由于产道挤压,顺产的孩子其气道液体的1/3-2/3被挤出,为出生后气体顺利进入气道,减少气道阻力作充分准备。剖宫产时就缺乏这种过程,气道内液体潴留可导致窒息、缺氧。剖宫产儿湿肺的发生率8%,阴道分娩儿湿肺的发生率1%。 4.有专家认为,阴道分娩的过程,胎儿受到宫缩,身体、胸腹、胎头有节奏地被挤压,这种刺激信息被外周神经传递到中枢神经,形成有效的组合和反馈处理,对日后小孩皮肤感官系统的形成很有帮助。剖宫产属于一种干扰性分娩,胎儿是被动的在短时间被娩出,未曾适应这些必要的刺激考验,有的日后可能表现为多种感觉统和失调。 (二)自然分娩的好处——对于产妇 1.对于产妇来说,正常分娩的产妇,身体恢复快,产后出血少,免受麻醉和手术的风险。 2.无手术后的并发症和后遗症。 3.经过阴道分娩后宫口得到扩张有利于产妇产后恶露的排泄引流,产后子宫复旧良好(恢复得快) ? 二、决定作何种分娩的几大因素 1、主观判断 2、心理恐惧 3、错位思维及误区 4、胎儿因素 ①胎儿大小:胎儿大小是决定分娩难易的重要因素。胎儿过大致胎头径线过大时,尽管骨盆大小正常,也可因相对性骨盆狭窄造成难产,胎头是胎体最大的部分,也是胎儿通过产道最困难的部分。 ②胎位:产道为一纵行管道,纵产式时,胎体纵轴和骨盆轴相一致,容易通过产道。头先露时,胎头先经过产道,经颅骨重叠,使胎头变形,周径变小,有利于胎头娩出,臀先露时,胎臀较胎头周径小且软,软产道扩张不充分,胎头娩出困难。肩先露时,胎体纵轴与骨盆轴垂直,胎儿无法通过产道,对母儿威胁极大。如胎位不正,正常胎儿娩出时以枕前位娩出(孩低头),如出现枕横位或是枕后位(孩脸朝一面或是仰面朝天),有可能导致在试产过程中宫口不再继续开大,胎头不再继续下降,出现产程的延长或停滞。 ③胎儿畸形:胎儿某一部分发育异常,如脑积水、连体儿等,易使胎头或胎体过大,通过产道发生困难。 5、精神心理因素 尽管分娩是正常的生理过程,但对于产妇而言是持久而强烈的应激过程,很多初产妇从各个渠道了解的有关分娩时的负面诉说,害怕分娩疼痛和分娩安全性的不确定,致使临产后情绪紧张,常常处于焦虑、不安、恐惧的心理状态,导致机体产生一系列的变化影响分娩过程。 ? 三、什么样的情况具备阴道试产的条件? 1.产妇身体条件比较好,没有合并一些严重的内外科疾病(高血压、心脏病、严重的肝肾肺部等疾病) 2.产妇的身高体重及骨盆大小适宜(如果产妇身材矮小骨盆狭窄不适合阴道分娩,如果产妇过于肥胖,使软产道相对狭窄,不利于阴道分娩) 3.在胎儿情况良好前提下,根据测量产妇宫高、腹围的情况,结合彩超提示的胎儿双顶径、股骨长、头围、腹围情况估计胎儿的体重,结合骨盆的宽窄,评估是否适合阴道分娩。 4.如果胎儿相对产妇来说偏大,在分娩过程中发生肩难产的几率就要增加,它有可能导致锁骨骨折、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌拉伤,严重者胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡。 5.再有就是胎位因素,胎位在阴道分娩过程中是在随时变化的,在临产前我们只能通过判断先露部的高低来判断胎头入盆的程度。 6.如胎头较低,提示胎头入盆较好,对阴道分娩有利;如胎头高浮,有可能是没进入产程的原因,但也有可能是由于胎头与骨盆不太相称,导致胎头高浮,这就不适合阴道分娩。 7.宫颈条件(宫颈由非孕期的25px逐渐伸展,如宫颈管消失,宫颈质地软,宫口有一定程度的扩张适合阴道分娩,反之,宫颈管长,质硬,宫口未开就不利于阴道分娩),但目前这是可以通过药物来改善。目前常用为普贝生(欣普贝生),它就是一种宫颈软化剂,放置于阴道后穹窿处起可到软化宫颈的作用。 8.产妇自身的意愿。即如果产妇要求阴道分娩愿望强烈,而且有较大的决心、信心及恒心,这是非常重要的。 ? 四、哪些情况可终止阴道试产? 1.试产过程中胎头不再继续下降,出现产程的延长或停滞,在这种情况下要改剖宫产结束妊娠。 2. 羊水的性状,正常羊水为无色半透明状,如羊水变黄或变绿,此为胎儿宫内缺氧的表现,胎儿在宫内缺氧刺激迷走神经兴奋,胎儿排胎便,把羊水染成黄绿色。如胎心仍在正常范围内或轻度异常,估计短时间内能经阴道分娩,可以继续试产,反之,就要立即剖宫产结束妊娠。 3.有时在宫口开全后,胎头位置较低,但此时出现宫缩乏力而且胎心不好需尽快结束妊娠,有可能需要产钳助产,产钳助产就有可能导致一些产伤。 ? 五、剖宫产 剖宫产术是指经腹壁切开子宫取出成活胎儿及其附属物的手术。 (一)剖宫产的指征: 1.头盆不称:产妇身材矮小,重度骨盆狭窄(均小骨盆);骨盆大小适宜,但胎儿相对过大,过期妊娠胎头大、颅骨硬、可塑性差; ? 2.软产道梗阻:软产道 畸形,软产道手术史,宫颈因素(瘢痕、水肿、宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者)外阴因素(严重外阴水肿、严重的外阴及阴道静脉曲张),软产道肿瘤,前次剖宫产史; 3.胎位异常:横位,臀位; 4.胎儿宫内窘迫; 5.妊娠并发症:子痫前期,胎盘早剥,中央性前置胎盘,部分性前置胎盘出血多,短时间内不能经阴道分娩,胎盘边缘血管破裂,胎盘血管前置; 6.脐带因素:脐带脱垂,脐带过短,脐带缠绕导致相对过短,妨碍胎先露部下降或出现胎儿宫内窘迫; 7.早产儿及低体重儿、多胎妊娠放宽剖宫产指征; 8.不良孕产史(多次难产死产史,珍贵儿) 9.妊娠合并严重内外科疾患:妊娠合并心脏病,严重肝肾肺脑的疾病等。 10.比较常见的社会因素:患者及家属强烈要求,拒绝阴道试产。 ? (二)剖宫产的时机: 1.妊娠晚期接近预产期时,有时胎盘功能老化,羊水进行性减少,宫内环境不适合胎儿生存,随时有可能出现胎儿宫内缺氧;尤其是同时存在脐带缠绕的产妇,脐带随时有可能受压导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内。因此,一般我们建议患者在39周左右结束妊娠。 2.对于其它有妊娠合并症的患者,在继续妊娠对母儿不利的情况下,在积极治疗合并症的同时,尽量选择有利于母体情况、胎儿存活可能性的时间施术。 ?
如果有明显的停经史,经早孕试纸检查证实为妊娠。应该引起重视,一方面,应该在妊娠后的三个月内口服叶酸片,以预防胎儿的神经管畸形,另一方面,应该合理营养;同时要预防疾病,少接触猫,狗等宠物;尽可能的少到人多的地方如超市,广场等。这样可以避免被传染性疾病所感染;停经三个月内,应该进行彩超检查,了解一下胚胎发育的情况,根据检查的结果进行孕产期保健的建卡,便于进行系统的管理。如果出现阴道出血或是腹痛的情况,应该及时到医院进行彩超或是HCG及血清孕酮的检查,以及时了解胚胎的发育状况,必要时需进行保胎治疗。
如果有性生活史,并且没有采取避孕措施,出现月经推迟一周以上,同时有可能伴或不伴有恶心,厌食,乏力的表现,应该考虑到有妊娠的可能,必要时需进行尿妊娠试验检查。
头位难产顾名思义是指以头为先露的难产。头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的。头位难产占分娩总数的23.98%,占难产总数的81.63%。除明显的骨盆狭窄外,头位难产很难在产前明确诊断,绝大多数头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。早期识别头位难产的征象并做出正确处理,可以改善分娩结局。一、头位难产的原因头位难产的形成原因错综复杂,非单一因素引起,影响分娩的因素主要有产力、产道、胎儿及精神心理因素,分娩过程中这些因素相互协调、相互适应,胎儿才能顺利娩出。头盆不称是头位难产的一个常用术语,指的是胎先露部分隔壁骨盆大小不相称,从而阻碍宫颈的扩张和胎头下降,造成难产,头盆不称又分为绝对的和相对的头盆不称,绝对头盆不称少见,一般在临产前可以做出判断,相对头盆不称通常是由于产力不足或骨盆异常导致胎头位置异常如持续性枕后位、持续性枕横位、前不倾、高直位、额位和顔面位等,常常伴随产程异常。1995年美国妇产科学会(ACOG)曾提议把产程异常炃产程进展缓慢或停滞。产程进展缓慢是指宫颈扩张速率或胎头下降速率缓慢(初产妇宫颈扩张应为1.2cm/h,经产妇1.5cm/h;初产妇先露下降应为1cm/h;经产妇为2cm/h).1产力因素 分娩期由于子宫收缩使胎儿逐渐向下通过产道娩出,子宫收缩的强度和频率,可以提供预测难产的信息。产力异常可以是原发的,也可以是由于产道和胎儿因素异常,使胎儿通过产道困难而导致的继发性宫缩乏力。产力异常包括:子宫收缩乏力(协调性即低张性和不协调性即高张性)和子宫收缩过强(协调性即急产和不协调性即强直性或痉挛性宫缩)。2 产道因素⑴ 骨产道异常 包括骨盆狭窄(扁平骨盆、佝偻病性骨盆、猿型骨盆、漏斗型骨盆、均小骨盆)、畸形骨盆、骨盆倾斜度过大。⑵ 软产道异常 包括阴道横隔及纵隔、阴道肿物、阴道瘢痕、子宫颈肌瘤、子宫颈坚硬、位于盆腔的卵巢肿瘤或子宫肌瘤等。3 胎儿因素⑴ 胎儿发育异常 包括巨大儿、胎儿畸形(脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、联体双胎)等。⑵胎头位置异常 胎头位置异常多伴有头盆不称,因头盆不称阻碍胎头旋转至枕前位,最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位,其他还有胎头高直位、枕横位中的前不均倾、面位及额位。4心理因素 分娩对产妇来说是一个巨大的应激事件,而焦虑和抑郁是心理应激最常见的反应。适当的焦虑伴随交感神经系统的适度激活,可提高个体适应环境的能力;而过度焦虑则不利于适应环境,可导致体内一系列的神经内分泌变化,如去甲肾上腺素分泌减少,使宫缩减弱,而对疼痛的敏感性增加。强烈的宫缩痛又加重产妇的焦虑、紧张,如此形成恶性循环,使助产率和产后出血率增加。二 、头位难产的临床表现1 胎膜早破 可能是头位难产的信号,是头盆不称或因胎头位置异常使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此进入前羊水囊,当宫缩时胎膜不能承受压力而破裂[2-3]。据统计有近半数难产产妇出现胎膜早破。2 产程图异常 头位难产形成过程中临床上最初表现的就是产程延长。⑴潜伏期延长 常常是原发性宫缩乏力的后果,或提示有头盆不称或胎头位置异常。⑵ 活跃期延长或停滞 宫口扩张4~5cm时出现停滞常常为胎头在骨盆入口平面受阻,提示头盆不称或严重胎位异常如高直后位、前不均倾位、额先露等;宫口扩张6~8cm时出现停滞,特别是伴有胎先露下降延缓或停滞,应注意有无中骨盆狭窄或合并轻微的胎头位置异常如持续性枕后位及枕横位。⑶ 第二产程延长或停滞 胎头位置异常、产妇衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气,都会导致第二产程异常。第二产程分为下降期和盆底期,下降期异常需考虑有头盆不称的可能,如胎头已到盆底,一般均可阴道分娩,盆底期延长阻力多来自会阴部及盆底组织。⑷ 胎头下降延缓或胎头下降停滞 出现在第一产程末或第二产程中,是头位难产的晚期临床表现。3子宫收缩乏力 可有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素、严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力,胎头受阻于骨盆入口平面,有时很难与假临产鉴别。由于头盆不称和胎头位置异常等使产程进展过程中阻力增加,多表现为继发性宫缩乏力,胎头受阻于中骨盆或出口平面。4胎头未衔接或延迟衔接 临产后胎头高浮,宫口扩张5cm以上胎头才衔接或仍未衔接为衔接异常,提示骨盆入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。5 胎头位置异常 胎头位置异常是导致头位难产的首要原因,有胎方位衔接异常如高直位,内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位,胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露,胎头侧屈呈前不均倾等。胎头位置异常可因下降过程中胎头径线增大而使胎头下降受阻,宫颈扩张延缓、停滞,继发性宫缩乏力。6过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难 枕后位时由于枕部较早的压迫直肠,在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气。头盆不称,胎头长时间压迫宫颈出现弥漫性水肿。前不均倾位由于前顶骨先嵌入骨盆,压迫阴道前壁及尿道,出现阴道前壁、宫颈前唇水肿和排尿困难。7产妇的表现 产程过长使产妇体力衰竭,常会出现烦躁不安,有时伴有严重失水,表现为口干、唇裂、皮肤失去弹性、甚至体温升高。严重者可出现电解质紊乱和酸碱平衡失调。查体可发现肠胀气、尿潴留甚至出现血尿,腹部出现病理性缩复环、子宫下段拉长、宫底升高等体征,甚至出现子宫破裂。产程超过20h以上时这些症状更明显,应尽早结束分娩。8胎儿的表现 胎儿窘迫、严重胎头水肿(产瘤)或血肿、明显颅骨重叠或变形。⑴胎儿颅骨重叠 此现象的出现说明试产时间已较长,重度颅骨重叠表明有头盆不称。其严重程度判断如下:变形(-)指颅骨正常,骨缝分开;变形(+)指骨缝紧贴,但无重叠;变形(++)指骨缝重叠<0< span="">·5cm,手指压之可复位;变形(+++)指骨缝重叠>1cm,指压不复位。⑵胎头水肿 也是头盆不称时胎头下降缓慢或停滞致使胎头软组织长时间受产道挤压引起血液循环障碍而出现的水肿。胎头颅骨过度重叠与严重胎头水肿同时存在时,易误诊为胎头位置已很低。三、 头位难产的处理1 试产 无明显头盆不称时,原则上应给予产妇充分试产的机会。以下情况的出现常预示着有可能发生头位难产,应及时处理。⑴ 潜伏期延长 潜伏期超过16h,常因精神紧张,过度疲劳,宫缩无力所致,少数患者因胎头位置异常所引起。不能等已诊断延长再处理,当出现延长倾向时(6~8h)即应处理,处理步骤如下。①先予镇静剂休息。如哌替啶100mg肌肉注射,休息4h(大多数产妇都可入睡4h,尽量不要打扰),纠正不协调性子宫收缩。②休息后如宫缩协调,产程进展,很快进入活跃期可观察进展情况。③休息后无进展则应作阴道检查,如无头盆不称,宫口已开大2cm以上,可行人工破膜,如羊水少且有Ⅲ度污染者,可诊断胎儿宫内窘迫(胎粪型),放宽剖宫产指征。如羊水清,量不少,则可观察宫缩情况。④破水后观察半小时宫缩仍不强,则可用催产素静点(浓度为5U/L,从8滴/min开始)加强宫缩,专人守候,严密监测产程及胎儿情况。⑤如静点催产素4~6h产程仍无进展则可剖宫产。⑵ 活跃期宫颈扩张延缓或停滞 活跃期平均宫口开大<1cm/h或持续2h以上无进展均表示产程进展异常,主要与骨盆狭窄、头盆不称、继发宫缩乏力有关,应及时寻找原因并积极处理。处理步骤如下。①产程过长产妇疲劳,先予镇静剂休息,安定10mg静推(慢推)或肌肉注射,休息2h,同时有加速宫口扩张作用。②阴道检查: 2h后仍产程进展缓慢,行阴道检查了解宫颈扩张情况,有无头盆不称,宫口开大6cm前多因骨盆入口异常所致,宫口开大6cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有明显头盆不称如高直后位、前不均倾位、额位及颏后位则可行剖宫产。③如无头盆不称则行人工破膜,无胎儿窘迫则观察宫缩及宫口情况,如宫口开大速度≥2cm /h,则大多数可阴道分娩。④宫颈水肿者,可阿托品0·5mg+0·5%普鲁卡因(无过敏者)10mL宫颈封闭。⑤破膜后观察半小时,宫缩仍不强则可静点催产素加强官缩,如2~4h内宫口无进展或扩张速度仍<1cm/h,存在相对头盆不称,可剖宫产分娩。⑶ 胎头下降延缓或停滞 如在活跃晚期胎头下降速度<1cm/h为下降延缓,如1h不下降为停滞。大多为骨盆中下段有阻力所致。应做阴道检查,了解中骨盆平面或出口平面的情况、胎方位、胎头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠情况,判断有无明显头盆不称。①骨缝明显重叠,产瘤大时,可产生先露入盆的假象,必须结合腹部检查胎头在耻骨联合水平上的剩余部分,才能判断胎头最大横径是否真正入盆。胎先露下降情况判断:通过腹部的四步触诊检查了解胎位、胎先露下降及枕位。WHO推荐五分法了解先露高低,即了解胎肩与耻骨联合上缘的距离:如两者之间为五横指以上表明胎头浮动,三横指为胎头衔接,大约刚达坐骨棘水平,如仅一横指或胎肩已抵耻骨联合上缘,则胎头最低点已达S+3以下。根据枕部及额部高低,了解胎头屈曲情况,如枕部高于额部为仰伸,枕部低于额部为屈曲良好。枕横位前不均倾时,耻联上触及颅顶,随产程进展渐摸不到,常误以为入盆,阴道检查却发现未入盆,盆腔后半部空虚,矢状缝偏后,且逐渐加重,应警惕。腹部检查有疑问时应进行阴道检查。②如胎膜已破而先露与宫口不能紧贴,并伴有宫颈水肿变厚,表示产程停滞多由于枕位异常所致。如有严重胎头位置异常,如高直后位、前不均倾位、额位、颏后位,则以剖宫产结束分娩。③如无头盆不称则人工破膜后静点催产素加强宫缩,如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。④如先露仍居坐骨棘以上,有轻度枕位异常时可手转儿头为枕前位,胎头下降至S≥+3水平,则可等待阴道分娩或行产钳或胎头吸引器助产术,如回转失败或胎头位置在S=+2水平以上,则应及时剖宫产。(4) 胎头位置异常 头位难产中头盆不称是客观存在无法改变的,但胎头位置异常亦是构成难产的主要因素,而这种由于胎头俯屈不良致使胎头通过骨盆的径线增加引起的广义头盆不称是有可变性的。因此,纠正胎头位置异常应是预防头位难产的最主要措施。①手转胎头。徒手旋转胎头,应在宫口开大7~8cm以上且胎膜已破时。术前应先将胎头略向上推,但上推的高度应不高于0位。将5指并拢成锥状伸入阴道,如为左枕横位,右手5指指端握住胎头逆时针方向旋转至枕前位,胎头转正后术者手暂不放松,等下一阵宫缩来后握胎头之手感到胎头在下降并不再回转时再慢慢松手[5]。操作时助手从腹部配合向右推胎儿背部。②体位协助旋转胎位。在孕晚期或分娩早期,如发现胎头位置异常如枕横位或枕后位,可以利用母体姿势改变来纠正。基于地心引力及重心重力的原理,在产程中嘱产妇采取侧卧位,使胎儿背部重心在宫缩及羊水浮力共同作用下向产妇腹前方向移动,带动胎头枕部向前旋转至枕前位。当枕横位时应让产妇向对侧卧位,即左枕横位时向右侧卧位;枕后位时应让产妇向同侧卧位,即左枕后位时向左侧卧位,以期胎儿以最短的路径旋转至枕前位。(5)第二产程延长 如骨盆中下段阻力大,先露双顶径在坐骨棘水平或以上,儿头变形重,骨盆入口处仍可触及胎头大囱,应剖宫产。如无明显头盆不称胎头颅骨最低点达S+2以下则可阴道助产。2 剖宫产(1)选择性剖宫产 头位难产在临产前即已决定选择性剖宫产者为数极少,只限于以下几种情况。①明显畸形骨盆、歪斜骨盆。②绝对性狭窄骨盆或胎儿巨大,存在明显头盆不称。③胎儿特殊畸形:如联体双胎、双头畸形,即使毁胎也难经阴道分娩。(2) 临产过程中应考虑剖宫产者①严重胎头位置异常:如高直后位、前不均倾位、额位及骸后位,常在宫口开大3~5cm时阴道检查证实。②临产后产程异常,子宫收缩乏力,经积极处理后仍无进展。③宫口始终未开全者。④胎头始终未衔接者。四、近年国外对产程的研究进展产程的处理与剖宫产率明显相关,难产是剖宫产的常见手术指征之一,占初次剖宫产的1/3左右。目前国内对产程的处理依据是1995年Friedman制定的产程曲线图,初产妇潜伏期为8.6小时,上限为20.6小时,活跃期为4.9小时,上限为11.7小时,潜伏期与活跃期的分界线是宫口扩张3~4cm之间50年来一直延用至今。活跃期是指宫口扩张3cm以上至宫口开全,分为加速期、最大加速期和减速期。正常情况下活跃期进展约4小时,是大时限8小时。而这些年来初产妇的平均分娩年龄不断增大、孕前体重指数和孕期体重增长也在增加,上术因素均会对产程的进展以及恰当的处理存在一定的影响。国外产程研究的变化 国外大样本的研究表明初产妇和经产妇,宫口开大6cm之前,进展相似。初产妇宫口开大6cm之前,进展较慢者仍能阴道分娩,且妊娠结局正常。宫口开大6cm之后,经产妇比初产妇进展快,经产妇的活跃期从宫口扩张5cm开始,初产妇的活跃期在5.5cm以后,经产妇的潜伏期与活跃期之前的区别较初产妇明显,其进入活跃期曲线更陡峭,初产妇无明显活跃期分界线。
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生为啥苦口婆心劝你顺产? 2016-07-23 医疗媒体领跑者 医学界 导读:不知从何时起,剖宫产成为一种常态。 作者:段涛 来源:“段涛大夫”微信号 女人怀孕生孩子是天经地义的事情,原本也比较简单,没那么复杂。不知从何时开始,怀孕生孩子这件事被搞得特别复杂,形成了一个庞大的产业群,即使是很小的一件事情也能成为一门单独的生意,例如所谓有引产功效的“玫瑰花苞茶和茉莉花苞茶”。 之所以会形成今天的状态,除了很多热心的婆婆妈妈参与以及商家的推动以外,也和一些医生主动或被动地参与有关,虽然很多的做法没有循证医学证据的支持,但是在大众媒体或自媒体的推波助澜下,俨然已经成为了主流,这让坚持科学做法的医生反而显得有些另类了。 怀孕生孩子的相关产业可以分为很多的板块,首先是备孕,然后是早孕的保胎,现在不仅仅有很多和保胎相关的化验检查,还有很多的保胎药物和周边产品,有些地方还有专门的保胎病房甚至保胎医院以及一系列的配套服务。当然还有很多的孕期营养产品,防辐射产品,胎儿监护产品,生孩子的系列配套产品,坐月子又是另外一个很大的产业,产后康复及形体恢复,接下来就是宝宝的系列产品了…… 让人很无奈的现实是,我看门诊时需要花很多的时间和精力来回答这些无聊的问题和伪科学问题,这其实也是我坚持写科普文章的其中一个主要的动力,与其一对一费劲地说,不如写下来让更多的人知道。 今天和大家聊聊其中的一个很重要的话题,也是我在门诊不厌其烦地和每一个孕妇都要唠叨的一件事情:剖宫产。 关于分娩方式问题,我在不同的文章中都提到过,建议大家可以去看一下我最近的一篇文章:“多数怀孕是生理状态,不是病!”,基本上可以代表我的观点:恋爱浪漫,结婚幸福,怀孕不是怀春,生孩子不是生病,开刀不是开玩笑。 医生为什么要苦口婆心地劝你自己生孩子? 其实从医院的角度来讲,顺产越多,越不合算。 剖宫产半个小时就搞定,需要占用的医生和护士资源也比较少,效率也更高,医院来钱也更快。顺产一般平均要二十几个小时,为你保驾护航的医生护士远远超过剖宫产,大家都不能休息,一直陪伴着你,收费要远低于剖宫产。 有钱不赚,花那么久的时间和那么多的人力资源来陪着你,这不是傻吗? 很多人自己生完了以后才体会到顺产的好处,才明白医生为什么要“连哄带骗”,甚至于半带威胁地“诱导”你顺产,这都是为了你好,明白不? Bad for the greater good. 剖宫产术后注意事项 剖宫产手术和阴道分娩的最大区别是,剖宫产前面“爽气”后面“不爽气”,阴道分娩“前面不爽气”后面“爽气”。 多数情况下剖宫产是顺利的,一般半个小时就可以结束了,但是回到病房以后和回到家以后的恢复就没那么爽快了,有些做法可以帮助你在剖宫产术后恢复得快一些,麻烦少一些。 尽早开始母乳喂养:在手术室就可以开始早吸吮了,越是早吸吮越是容易提高母乳喂养的成功率,促进早下奶,手术时的麻醉药物不会对新生儿有不良影响。孩子对乳头不断地吸吮还可以帮助促进子宫的收缩和复旧。 早进食:一般建议剖宫产术后6小时就可以进食流质和食物了,早进食可以帮助肠道的蠕动和胃肠道功能的恢复,促进排气,不会有什么副作用。 早拔除导尿管:一般建议术后24小时拔除导尿管,早点拔除导尿管除了可以减少泌尿系统的感染以外,还可以让产妇有机会早点下床活动。 早下地活动:只要术后麻醉过了以后就可以开始翻身,然后逐渐下地活动了,这取决于你自己的身体状态,很多人当天就可以下地活动了。早点下地活动有两点好处,一是减少腹腔粘连的概率,二是减少下肢静脉血栓形成的概率。 剖宫产术后镇痛泵一般保留多久:一般保留1-2天,过了最容易疼痛的阶段就可以拔除了。 剖宫产相关的近期并发症 虽然现在的剖宫产已经很安全了,但是并发症的发生还是有一定概率的,尽管医生很尽力地去做所有的事情,有些并发症依然还是会发生,这也是我们主张如果没有医学指证的话,尽量争取自己分娩。 产后出血:剖宫产手术产后出血的量明显超过阴道分娩的出血量。 感染:是手术就有术后感染的可能性,虽然抗生素的普遍应用让感染的概率明显下降,但是依然还是会有少数的患者发生子宫切口的感染和腹部伤口的感染。 脏器损伤:手术多了,特别是复杂的手术多了,难免会出现一定概率的脏器损伤。 新生儿肺部疾病:经阴道分娩的孩子经过产道时胎儿肺里面的液体会被挤压出来,剖宫产分娩的孩子没有经过挤压,留在肺部的液体有时会导致“湿肺”,引起“新生儿呼吸窘迫综合征”。 剖宫产相关的远期并发症 剖宫产不仅仅有近期并发症,还有你没有想到过的远期并发症,特别是下次怀孕生孩子所面临的风险。 盆腔粘连:剖宫产时会有血液、羊水留在盆腔中,还会有子宫下段的切口,腹膜的炎性反应和异物反应会导致盆腔腹膜和盆腔组织之间的粘连,包括膀胱和肠子。 子宫内膜异位症:剖宫产手术时,会有子宫内膜碎片遗留种植于盆腹腔甚至是腹部切口,这些内膜组织会引起腹壁切口子宫内膜异位症,以及盆腔子宫内膜异位症。 再次妊娠时前置胎盘和胎盘植入:剖宫产后再次受孕时,如果胚胎种植于剖宫产的子宫瘢痕处,绒毛容易侵入肌层造成胎盘植入,这就是所谓的“凶险性前置胎盘”。“凶险性前置胎盘”分娩时的出血量很大,经常会导致子宫切除。 上次剖宫产史本次阴道分娩(VBAC):有上次剖宫产史并不意味着这次一定要再次剖宫产,是可以尝试阴道分娩的(VBAC或TOLAC),符合阴道试产条件的孕妇可以成功阴道分娩的概率大约为80%-85%,在阴道试产过程当中,有大约1%的子宫破裂发生概率。 对孩子的远期影响:有研究发现,剖宫产分娩的孩子患哮喘的概率会上升,未来发生感觉统合失调综合征的风险也会上升。 剖宫产Q&A 早洗澡会影响伤口愈合吗? 剖宫产以后,只要可以下地走动,就可以考虑洗澡了。要事先在伤口覆盖防水的透明胶布,然后就可以放心地去洗澡了,不用担心伤口愈合不好。 剖宫产术后为什么会出现刀口附近感觉迟钝或是没有了感觉? 我们腹部的血管和神经纤维的走向多数是纵向的,做了腹部横切口的剖宫产以后,切口部位的神经纤维基本上是被横断的,所以切口附近的皮肤会变得感觉迟钝甚至失去感觉,随着时间的推移,神经纤维会再生,慢慢会恢复感觉的,少数人是再也没有感觉了。 剖宫产后多久可以恢复锻炼? 术后一个月可以开始慢慢恢复一定量的活动,例如慢走;2个月以后可以恢复中等程度的运动,例如快步走;3个月以后可以恢复到孕前的所有运动方式和强度。 剖宫产后多久可以再次怀孕? 如果是剖宫产后9个月以上怀孕,是符合VBAC条件的,具体理由点击左下角的“阅读原文”查看。 但是,我们还是鼓励在一次活产以后(不管是顺产还是剖宫产),最好是2年以后再怀孕,因为这时再去怀孕的话,母亲和围产儿的风险最低,具体理由参见我的文章“专家告诉你,隔多久生第二个孩子?” 各位准妈妈,这篇文章是我写给你们的剖宫产术前谈话,拿去,不谢。
病理性打鼾常见的有急性上呼吸道感染、扁桃腺肥大、鼻咽增殖腺(腺样体)肥大、肥胖宝宝、小下巴症以及结构异常等。临床上打鼾的患儿中扁桃体肥大的占到70%~80%,尤其是2岁以上的患儿,当出现打鼾症状时,家长要警惕是不是扁桃体肥大。 扁桃体肥大的危险信号: 1打呼噜: 打呼噜是扁桃体肥大的一个主要症状,是由于肥大的扁桃体阻塞气道所致,严重的可以发展为睡眠障碍性呼吸暂停,导致夜间处于缺氧状态。长期的缺氧状态,使孩子夜间不能得到良好的休息,早上赖床,白天疲劳,脾气暴躁,容易烦躁,此外,频繁打呼噜的患儿出现多动症的几率比普通孩子高出4倍。这些孩子经常表现出上课注意力不集中,好动等。 2夜间遗尿: 耳鼻喉专家发现,扁桃体肥大的儿童经常发生夜间尿床的现象。这可能是因为扁桃体肥大使孩子在夜间呼吸不规律,出现睡眠呼吸暂停,大脑处于缺氧状态,无法控制膀胱缩尿肌而造成排尿意识障碍。 3肥胖: 肥胖宝宝通常痰湿比较重,容易咳痰,加上肥大的扁桃体和颈胸部厚厚的脂肪对气道的挤压,增加了呼吸道的阻力,严重影响了夜间睡眠质量,从而危害宝宝的身心健康。同时,肥胖的宝宝多比较懒散,白天精神萎靡,不爱运动,形成一种恶性循环,使得孩子的体重不断增加。 4反复上呼吸道感染: 扁桃体肥大的宝宝容易反复出现急性上呼吸道感染,如急性化脓性扁桃体炎、急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、支气管炎,患儿经常出现咽部不适、声音改变、讲话时带闭塞性鼻音、咳嗽吐痰、气喘、低热等症状。 5腺样体面容: 由于长期张口呼吸,气流冲击硬腭,使之变形、高拱,影响面骨发育,上颌骨狭长,硬腭高拱变窄,牙齿外突,牙列不整,咬合不良,下颌下垂,上唇短厚上翘,下唇悬挂,外眦下拉,鼻唇沟浅平。加上宝宝精神萎靡,面部表情呆板、愚钝,这便是“腺样体面容”。 6发育落后,智力受阻: 由于儿童生长发育需要大量的氧,长期的缺氧状态,直接导致脑部发育的供氧不足,引起促生长激素分泌减少。患儿表现为营养发育差、身高落后、鸡胸、贫血、消瘦、消化不良、易乏力、头痛、头晕、注意力不集中、反应迟钝、烦闷、易惊、性情暴躁、夜间睡眠磨牙等。
1、饮食不当。 夏天炎热,宝宝出汗多却没有及时补充水分,或因天气原因胃口不好,又或进食太多冷饮及过多糖分的食物和碳酸饮料,从而引起胃肠功能紊乱,都会造成口臭。 2、肠道炎症。 夏天是细菌繁殖的高峰期,宝宝如果不小心吃了被细菌污染的食物,便会引起胃肠道发炎,也会出现口臭的现象。 3、口腔不卫生。 口腔炎是口腔黏膜的炎症,是发生口臭的重要原因之一,多见于婴幼儿。另外当宝宝出现龋齿后,食物长期嵌入牙齿的窝沟裂隙,与细菌代谢产物等混合存在,就会产生臭味。 4、滥用抗生素。 宝宝生病时有可能接触到抗生素,但过度服用会使胃肠道内菌群失调,并使用正常细菌如乳酸杆菌受到抑制,杂菌却大量地生长繁殖,因此造成宝宝口臭。